NUME/PRENUME (obligatoriu)

MAIL (obligatoriu)

TELEFON (obligatoriu)

SPECIALITATE(obligatoriu)

GRAD PROFESIONAL (obligatoriu)

COD CUIM – Se solicită pentru validarea certificatului de participare de către Colegiul medicilor din Romania (obligatoriu DOAR PENTRU MEDICI)

INSTITUTIE (obligatoriu)

ADRESA INSTITUTIE (obligatoriu)

LOCALITATE (obligatoriu)

JUDET (obligatoriu)

Selectați tipul facturii:
—Persoană FizicăPersoană Juridică

Pentru factură pe Persoană juridică completați câmpurile de mai jos:
Nume firmă
CIF firmă
Adresă firmă

Observatii

Apasarea butonului “Send” echivaleaza cu acceptarea Termenilor si Conditiilor !